Хондросаркома

Хондросаркома

Какво представлява?

Хондросаркома е рядък вид рак, който най-често се формира в костта, но в много редки случаи може да се появи и в меките тъкани.

Хондросаркома

Този вид сарком е най-често срещаният първичен рак на костите в зряла възраст и втория най-често срещан като цяло. Той формира около 25% от всички злокачествени случаи на рак на костите.

Туморът е изграден от клетки, които произвеждат хрущал.

Хондросаркома може да се развие във всяка част на тялото, но най-често срещаните места са:

  • таз;
  • гръден кош;
  • ръце (горна ръка или раменна кост);
  • лопатки;
  • крака (проксималната бедрена кост в бедрото и пищяла в пищяла);

Също така, в много редки случаи, хондросарком може да бъде открит и в гръбначния стълб или черепа.

Съществува изключително рядък вид хондросарком, наречен „екстраскелетен хондросарком“, който не се образува в костите. Вместо това се образува в меките тъкани на горната част на ръцете и краката.

Срещан е и такъв, който произлиза от вътрешните органи.

По-голямата част от хондросаркомите растат бавно и не се разпространяват, но има и случаи, в които може и да метастазира далече от костта, в която е възникнал. Вероятността хондросаркомът да се разпространи зависи от вида му и степента. Ако хондросаркомът се разпространи от мястото на произход, обикновено се разпространява в белите дробове.

Кого засяга?

Хондросаркома е най-често срещаната форма на първичен рак на костите, който засяга всички възрастови групи. Най-често се открива при хора на възраст между 30 и 60 години. 80% от случаите са при хора на възраст 40 и повече години.

Различните видове хондросарком засягат различни индивиди. Те са:

Конвенционален/Стандартен хондросарком:

  • Най-често срещан при хора над 50 годишна възраст;
  • С лек превес засяга повече мъже от жени;
  • Представлява 75% от всички случаи на хондросарком;

Конвенционалните хондросаркоми се класифицират допълнително въз основа на външния им вид под микроскоп. Патолозите изследват клетките, взети с биопсия на тумора и изследват размера на структура в клетките, наречена ядро. Патологът определя степента на тумора, за да каже колко различни изглеждат клетките от здравите клетки.

Нисък клас (Клас 1): Повечето клетки изглеждат като нормален хрущял, някои клетки може да имат две ядра;

Среден клас (Клас 2): Клетъчните ядра са деформирани, фрагментирани или по-големи, отколкото при туморите от нисък клас. Междинните тумори се лекуват по същия начин като туморите от висок клас.

Висок клас (Клас 3): Клетките от един и същи тип имат различна форма, много от клетките са в процес на делене (митоза), могат да се видят гигантски и мъртви (некротирали) клетки.

Тумори от клас 1 са по-малко агресивни, спрямо клас 2 и 3, което означава че по-лесно се лекуват. Повечето пациенти имат конвенционален хондросарком от нисък или среден клас, в редки случаи той може да бъде висок клас.

Конвенционалните хондросаркоми могат да засегнат всяка кост. Повечето от тях възникват от вътрешността на костта, въпреки че около 15% възникват от клетки на повърхността на костта. При конвенционалните хондросаркоми е еднакво вероятно да се появят в централната част на скелета, както и в костите на крайниците. Бедрената кост (проксималната бедрена кост) е най-често засегната, следвана от горната част на ръката, дисталната бедрена кост и ребрата.

Дедиференциран хондросарком:

  • Средната възраст на засегнатите хора е между 50 и 60 години;
  • Мъжете и жените са потенциално засегнати еднакво;
  • Представлява 10% от всички случаи на хондросарком;

Този тип хондросарком е висок клас и е много агресивен. Най-често засегнатите места са бедрото (бедрената кост) и таза.

Мезенхимен хондросарком:

  • Този вид може да се появи във всяка възраст, но най-вече засяга тийнейджъри и млади хора;
  • Мъжете и жените са потенциално засегнати еднакво;

Много агресивна форма на хондросарком, коята е много рядка и формира по-малко от 2% от всички случаи на такъв тип първичен рак на костите.

Той може да се появи навсякъде в тялото – или в костите, или в меките (некостни) тъкани. Ако първоначално тумора се появи в меките (некостни) тъкани, той се описва като “извънскелетен”, което означава извън костта.

Около 70% от мезенхимните хондросаркоми произлизат от костта, докато 30% са извънскелетни.

Възможно е клетките на тумора да приличат н аклетките на сарком на Юинг (друг вид костен тумор).

Ясно Клетъчен хондросарком:

  • Този вид може да се появи във всяка възраст, но най-често се среща при хора на възраст между 30 и 40 години;
  • Мъжете са по-често засегнати от жените;
  • Тумор от нисък клас, много рядък вид, представляващ по-малко от 2% от всички хондросаркоми;

Обикновено този тип се появява в дългите кости на рацете и краката. Вътрешността на клетките (цитоплазмата) изглежда чиста/празна под микроскоп.

Вида на лечението, което пациента ще получи зависи от диагностицирания вид хондросарком . Основното лечение е операция за премахване на тумора. Понякога се използва лъчетерапия, а в още по-редки случаи може да се използва химиотерапия.

Класификация

Хондросаркома може да бъде описан, като бъде използвана различна класификация. Това помага на лекарите да решат кой вид терапия е най-подходяща за лечението на тумора.

  • Туморите се класифицират като първични и вторични.

Първичните хондросаркоми започва от клетки на здрава кост.

Вторичните хондросаркоми възникват от доброкачествен тумор, който вече присъства в костта. Тези доброкачествени тумори включват енхондрома и остеохондрома.

  • Локация на тумора в костта. Хондросаркомите могат да бъдат:

Централен, което означава вътре в костната кухина.

Повърхностен, което означава на външната повърхност на костта и понякога се описва като периостална. Периферните хондросаркоми са повърхностни хондросаркоми, които са вторични спрямо остеохондрома.

  • Когато тумора се изследва под микроскоп, лесно могат да бъдат видени различията между отделните видове. Тази класификация се нарича “хистологичен вариант”.

Хондросаркомите не трябва да се бъркат с “хондробластичния остеосарком”. Това е тумор, образуващ кост, но туморните клетки образуват и хрущял. Лечението на хондробластичен остеосарком е като при остеосаркома, не хондросаркома!

Какво го причинява?

Има много изследвания за възможни причини за хондросаркома, но основната в повечето случаи остава неизвестна.

Известно е, че клетките съдържат важна информация в своите хромозоми, наречени гени, които им помагат да се делят и растат нормално. Увреждането на тези гени дори в една единствена клетка, може да я накара да се държи различно и да расте необичайно, което след това може да доведе до развитие на рак. При хондросаркома има увреждане на генетичната информация на клетката, като аномалии на гени (мутации), наречени туморен супресор гени и онкогени, както и гени, които контролират копирането на ДНК на клетката. Не знаем защо в повечето случаи се случва увреждането. При някои млади пациенти знаем, че химиотерапията или лъчетерапията за друг тумор могат да увредят ДНК достатъчно, за да причинят хондросарком.

Някои скорошни изследвания идентифицират двойка гени, които често се увреждат при тумори на хондросаркома. Изследователите разглеждат клетки от много различни тумори на хондросаркома и установяват, че два гена, наречени IDH1 и IDH2, са повредени (мутирани) в много тумори. Установено е, че тези гени са повредени и при някои други видове рак. Не знаем защо тези гени се увреждат, но знаем, че увреждането не е наследено.

Известно е, че малка част от пациентите са наследили увредени гени от родителите си. Това е известно като генетично предразположение, което означава, че те имат повишен риск от развитие на различни видове рак, включително хондросарком.

Доктори и учени от цял свят участват в изследвания, за да се опитат да разберат разликата между нормалните костни клетки и клетките на хондросаркома. Това може да им позволи да намерят лечения, които могат да се насочат към анормалните клетки на хондросаркома, а не към нормалните клетки в тялото.

Рискови фактори за хондросарком

Въпреки че лекарите все още не разбират напълно какво причинява хондросаркома, има няколко фактора, които излагат хората на по-висок риск. Рисков фактор е нещо, което може да увеличи вероятността от заболяване.

Общи рискови фактори:

  • Пол – риска при мъжете е малко по-висок от този при жените;
  • Възраст – повечето хондросаркоми се развиват при хора над 40 годишна възраст;
  • Скрити костни заболявания: костите, с които вече има нещо нередно (основни костни аномалии), са изложени на по-висок риск от хондросарком. Тези заболявания са много редки:
    • Болестта на Paget е заболяване, което прави костите болезнени и насърчава костните клетки да се делят по-бързо.
    • Болестта на Олиер е състояние, при което доброкачествените тумори в костите причиняват подуване на засегнатите кости. Състоянието обикновено се проявява преди 10-годишна възраст. Пациентите с болестта на Олиер имат около 20-25% шанс да развият хондросарком. Много пациенти с болестта на Ollier имат мутации в IDH1 или IDH2 гени.
    • Синдромът на Maffucci е рядко заболяване, при което хората, които страдат от него са с  20-25% риск от развитие на хондросарком. Много пациенти със синдрома на Maffucci имат мутации в IDH1 или IDH2 гени.

Наследени рискови фактори:

Това са рискови фактори, които хората наследяват от родителите си и имат от раждането си (наследствени). Те могат да бъдат предадени от единия или от двамата родители. Рискът се предава на детето чрез гените на родителя. Така че, точно както децата наследяват характеристики като цвят на косата или очите от родителите си, много малък брой могат да наследят риск, който ще увеличи шанса им да получат хондросарком.

Някои наследствени състояния могат да направят хората по-податливи на хондросаркоми:

Множество наследствени екзостози (наследствено разстройство на скелета): пациентите с това състояние имат 0,6% до 2,8% риск от развитие на хондросарком.

Тумор на Wilm (тумор на бъбреците): В изключително редки случаи хондросаркомите се разглеждат като вторични тумори от първичен тумор на Wilm.

Рискови фактори от околната среда

Лечение чрез лъче или химиотерапия за съществуващо състояние: Хората, които са лекувани с лъчетерапия за рак преди това, имат малко по-висок шанс за развитие на хондросарком.

Симптоми и клинични признаци

Най-често споделяните симптоми на хондросаркома са:

  • Локализирана болка – тя може да има тъп характер, да се появи, когато пациентът е в покой, и може да се влоши през нощта. Болката също може да се влошава постепенно.
  • Локално подуване.
  • Ходене с накуцване или ограничено движение на ставата (ако е близо до засегнатата кост).

Тези симпотми могат да са в комбинация или по отделно. Често те са с дълга продължителност – вероятно няколко месеца или година. Средната продължителност на симптоматиката преди диагностицирането е между 1 и 2 години.

Около 20 – 30% от хондросаркомите са безболезнени и могат да бъдат открити само когато пациента страда от счупена кост, причинена от леко нараняване, като например леко падане или инцидент. Фрактурата може да се получи в мястото, където костта е отслабена заради тумора. Това е познато като патологична фрактура.

Около 50% от пациентите с хондросарком на гръбначния стълб изпитват неврологични симптоми, които са в резултат на притискането на нерви от тумора. Те могат да включват болка, мравучкане или изтръпване, мускулни спазми и дори мускулна слабост.

Симптомите на хондросаркома са подобни на симптомите и на други състояния, което прави много трудно правилното диагностициране.

Най-често срещаните клинични признаци са:

  • Маса, която може да се усети (опипва) при физически преглед;
  • Счупена кост (фрактура);

Лечение

Основното и най-успешно лечение на хондросаркома е операция за премахване на тумора (хирургична резекция).

За по-високите класове, като дедиференциран или мезенхимен хондросарком, които са с най-високи нива на риск за повторно появяване и метастазиране, могат да се приложат адювантни терапии като лъчетерапия, химиотерапия или протон терапия.

Операция

Целта на операцията е да премахне всяка клетка от първичния тумор. Това би предотвратило неговото повторно появяване, което се нарича рецидив или разпространението му в други части на тялото, което се нарича метастази. Основната задача на хирурга е да премахне безопасно целия тумор, като в същото време се опита да запази в максимална степен нормалното функциониране на тялото.

Операция на хондросарком нисък клас

Хондросаркомите от нисък клас могат да бъдат третирани с различни хирургически техники: или широка резекция (която включва изрязване на тумора плюс тъканта директно до тумора) или процедура, наречена кюретаж (която включва изстъргване на туморните клетки от костта), последвано от адювантно лечение, като криохирургия (което означава използване на течен азот за замразяване на всички останали ракови клетки) или високоскоростно изрязване на кухината.

Реконструкцията на костния дефект зависи от това коя кост е засегната и от предпочитанията на хирургическия екип, но може да включва използването на:

Алографт на кост – използване на дарена кост за възстановяване на костта на пациента след операция.

Автоложна кост – това е, когато костта се взема от друга част на тялото на пациента, за да замести костта, която е била отстранена по време на операцията.

Операция на хондросарком висок клас:

Вида на хирургичната процедура зависи от размера и местоположението на тумора. Целта на хирурга е, когато е възможно, да премахне целия тумор заедно с широк част от заобикалящата здрава тъкан (широка резекция). При някои тумори е възможно да бъдат премахнати без да се налага реконструкция на костта и прекалена загуба на функционалност.

За важни кости като бедрената кост или таза, операцията може да включва сложна реконструкция на костта, подходяща за мястото, като се използва:

Ендопротезиране – метален имплант в костта или фалшива става.

Алографт на кост – използване на дарена кост за възстановяване на костта на пациента след операция.

Автоложна кост – това е, когато костта се взема от друга част на тялото на пациента, за да замести костта, която е била отстранена по време на операцията.

Премахването на туморите може да бъде много сложно и изисква много внимателно индивидуално планиране за всеки пациент.

Ако тумора е в гръбначния стълб или основата на черепа, е много трудно той да бъде премахнат без да се увреди гръбнака или мозъка. В случаите когато не е възможно пълното отстраняване на тумора хирургично, може да бъде използвана лъчетерапия.

Ако има доказателства за разпространението на тумора в други части на тялото, тогава е възможно онколога и хирурга да искат да обмислят опцията да отстранят хирургично вторичните тумори.

При повечето пациенти с хондросаркома лъчетерапията не е много ефективен метод за лечение. Въпреки това има случаи, в които тя се използва:

  • Когато хондросаркома е труден за хирургично премахване;
  • Като лечение при дедиференциран и мезенхимен хондросарком;
  • Да намали болката и дискомфорта при пациенти в напреднал стадии на болестта и невъзможност з алечение. Това е познато като “палеативна лъчетерапия”;

Обикновено химиотерапията не се използва като метод за лечение при хондросаркома, тъй като туморите са резистентни към химиотерапевтичните лекарства, което означава, че химиотерапията не е ефективна.

Въпреки това, в някои случаи се използва химиотерапия, особено при пациенти с дедиференциран или мезенхимен хондросарком, тъй като под-типовете хондросарком се повлияват по-добре от конвенционалния такъв. Химиотерапевтичните лекарства, които могат да се използват в такъв случай включват doxorubicin и cisplatin.

Макар, че тези хапчета понякога се използват, не е ясно все още дали това ленеие има ефект върху крайния резултат. Това до голяма степен се дължи на факта, че много малкият брой на тези форми на хондросарком затруднява изследването.

Вашият лекр (онколог) е най-точния човек, с когото можете да обсъдите избора на лечение. Той, също така, ще каже какво да очаквате от лечението. При раковите заболявания пациента и лекаря трябва да работят заедно, за да могат да намерят най-добрия и ефективен метод за лечение.

Защо хондросаркома не се повлиява от лъче- и химиотерапия?

Химио- и лъчетерапията са насочени към бързо делящи се клетки. Множеството хондросаркоми са нисък клас (клас 1) и са относително бавно растящи, това ги прави резистентни към химио- и лъчетерапия.

В допълнение, някои хондросаркоми експресират ген, наречен „П гликопротеин“, който обикновено се намира в чревните тъкани и в мозъка. П Гликопротеинът съществува в здравата тъкан, за да изпомпва отровите от клетките. Ако П гликопротеинът се включи в раковите клетки, той изпомпва лекарства за химиотерапия от тумора, което прави лекарствата неефективни.

П гликопротеинът е ефективен срещу много различни лекарства и така е голяма бариера за лечението на рак.

Хондросаркомите също са склонни да имат много лошо кръвоснабдяване, което означава, че е трудно лекарствата да достигнат до туморните клетки.

Лъчетерапевтичната резистентност (радиорезистентност) при хондросаркома се причинява от загубата на определени гени, които са мишени на радиация.

В нормалните клетки радиационното увреждане на клетката причинява производството на много реактивни молекули, наречени „реактивни кислородни видове“ или ROS. Тези ROS могат да увредят или счупят ДНК на клетката, което уврежда гените на клетката. Увреждането на ДНК в клетката води до активиране на „туморни супресори“, които са протеини, които или поправят увреждането, или започват клетъчно самоубийство (апоптоза), за да предотвратят предаването на генетичното увреждане, когато клетката се дели. Ако някоя от функциите, които са необходими за разпознаване на увреждането и действие върху него, липсва в раковата клетка, тогава те ще бъдат радиорезистентни (устойчиви на лъчетерапия).