Амелобластома

Амелобластомът е рядък неканцерогенен, но агресивен тумор, прояваващ се в и около челюстните кости.

Тази информация е предназначена за пациентите, техните близки и приятели и обществеността като цяло. Целта е хората да са запознати в повече детайли с тази рядка форма на първичен рак на костите, познат като амелобластома. Тук ще намерите информация какво представлява заболяването, как се поставя диагнозата и какви са възможните опции за лечение.

Този материал не е основа за само-диагностициране. Посещението при специалист може да бъде животоспасяващо!

Какво представлява амелобластома?

Амелобластомът е рядък, неканцерогенен, но агресивен тумор проявяващ се в и около челюстните кости. Може да бъде солидна или кистоподобна формация. Много често е около третия моларен зъб (известен като мъдрец). Тези тумори се срещат най-често в костта на долната челюст – 80%, а 20 % се срещат и в горната челюст или едновременно и в двете. По-чест е в Африка, в сравнение с Европа, Америка и Австралия.

Важно е този тумор да бъде диагностициран рано, за да се предотврати прекомерен растеж, разрушаване на костта и инвазия в меките тъкани около челюстта и възможна прогресия до злокачествен тумор. Въпреки че амелобластомите са бавнорастящи, неракови тумори, те понякога могат да станат агресивни и да засегнат околните тъкани, като дъното на устата, областта на сливиците, синусите или очните кухини, както и нервните и кръвоносни съдове. Това „локално агресивно поведение“ може да доведе до подуване и костна деструкция, а тъй като този тумор произхожда от клетки, от които произлиза емайла, разрушаването на костта може да доведе до известно изкривяване на лицето.

Статистически само 1% от всички тумори на челюстта са амелобластоми и в повечето случаи са доброкачествени и не метастазират. В редките случаи, в които достигат други части на тялото, се засягат белите дробове, лимфни възли, мозъка или кожата. Метастазирането може да се случи десетилетие след провеждане на лечение и за съжаление туморът има и относително висок риск за рецидивиране.

Кого засяга?

Известно е, че амелобластомът засяга еднакво мъже и жени и може да засегне всяка възрастова и етническа група. Въпреки това най-често се наблюдава при пациенти между 30 и 40 годишна възраст и рядко при деца под 10 годишна възраст.

Клинични признаци

Пациентите с амелобластома често са асимптомни до момента, в който туморът вече е с големи размери. По тази причина в много от случаите те се откриват на дентални прегледи при направата на рентгенова снимка, без пациентите да са имали каквито и да е симптоми.

Най-често съобщаваните симптоми са:

• Абнормен растеж в областта на челюстта или синусите
• Безболезнено подуване на челюстта
• Болка в костите – продължителна или интермитентна
• Забавен пробив на зъбите
• Хлабаво движение на зъбите
• Трудности при говорене
• Запушване на носните дихателни пътища
• Язви в устната кухина

Пациентите може да не изпитват никакви симптоми или да изпитват само част от изброените. Въпреки това е много важно този тумор да бъде диагностициран рано, тъй като при липса на лечение могат да нарастнат до големи размери и да станат все по-трудни за третиране.

Типове Амелобластома

Има различни видове амелобластоми, които могат да затруднят и забавят диагностицирането на тумора. Четири са основните видове, които се различават по структурата си. Те са следните:

• Мултикистичен/конвенционален амелобластом (солиден амелобластом)
• Еднокистичен/кистичен амелобластом
• Периферен амелобластом (извънкостен амелобластом)
• Дезмопластичен амелобластом

Причини и рискови фактори

Причините за възникване на амелобластома остават до голяма степен неизвестни поради редкия характер на заболяването. Последни проучвания разкриха връзка между мутацията на определени гени, които участват в контролирането на клетъчния растеж, делене и развитие на амелобластома. Мутации в гени, BRAF и SMO, са наблюдавани в над 80% от случаите и затова в момента са насочени допълнителни изследвания към тези гени. TNF-alpha, матрични металопротеинази, васкуларен ендотелиален фактор и ранг лигандни остеокласти също са идентифицирани в амелобластоми. Въпреки липсата на ясна причина, съществуват рискови фактори благоприятстващи развитието на процеса:

• Лоша орална хигиена
• Неглижиране на подуване на челюстта
• Етническа принадлежност – по-често срещан е в африканските и азиатските популации

Как се диагностицира?

При поява на някой от симптомите, пациентът трябва да се обърне към личния си лекар. Такива могат да бъдат:

• Болка в челюстта
• Подуване и/или изтръпване на устните/брадичката

Съмнение за амелобластом обикновено следва клиничен преглед, рентгеново изследване и инцизионна биопсия под локална анестезия. Често в практиката е насочването към лицево-челюстен хирург и второ мнение за потвърждаване на диагнозата.

В много случаи, амелобластома се открива при зъболекаря и това става случайно по време на рутинен преглед. Често туморът може да изглежда като инфекция, причиняваща болка и подуване на челюстта и се лекува с курс антибиотици. Когато тези симптоми не се облекчат от антибиотиците, се извършва рутинна рентгенова снимка за по-нататъшно изследване на симптомите и предполагаемият амелобластом се открива.

Какви изследвания се провеждат?

Когато даден пациент е насочен към хирургичен център за рак на костите, му се правят различни изследвания, за да се потвърди диагнозата и да се разбере повече за състоянието му. Тези изследвания включват:

• Рентгенография – може да покаже подутина около костта или области с необичаен костен растеж. Понякога се прави и рентгенова снимка на гръден кош, за да се прецени дали ракът се е разпространил в белите дробове;
• ЯМР (Ядрено-магнитен резонанс) – изследването с ЯМР се прави на цялото тяло, за да се събере повече информация за тумора в костта. Инжектира се специално вещество, познато като контраст. То показва някои тъкани по-ясно и в по-голям детайл. Резултатите от скенера се разчитат от редиолог, който ще подготви писмен документ- разчет. При някои пациенти, ще бъде направено ЯМР изследване на цяло тяло, за да се потърсят зони с аномалии в другите кости, като разпространение на тумора (метастази).

ЯМР изследването може не само да покаже разликата между амелобластома и други подобни състояния, но също така може и да идентифицира какъв е типа му;

• КТ (Компютърна Томография) – с помощта на рентгенови лъчи и компютърна обработка се изгражда триизмерно изображение на тялото. Скенера показва напречни разрези на организма. Така с КТ на бели дробове може да се визуализират метастази на разпространилия се рак. Използва се ако резултатите от ЯМР не са успели да потвърдят диагнозата;

Рентгенографията, КТ и ЯМР не могат да поставят окончателна диагноза амелобластома тумор на костта, но могат да предоставят важна информация за локализацията на тумора, размера, а също и да определят разпространил ли се е процеса в други части на тялото. Тези изследвания могат да покажат увреждане на костите и до каква степен е напреднал туморния процес.

Вземане на биопсия

За потвърждение на диагноза амелобластома е необходимо вземане на биопсия от костта. Това е процедура, която може да се извърши от специалист по ортопедична хирургия или радиолог. Биопсията включва вземане на малко парче от бучка или туморовидно образувание, като целта е патологът да може да изследва клетките от взетия материал и да прецени дали те са канцерогенни или не. Биопсията може да бъде затворена (иглена) или отворена биопсия.

• При иглената се въвежда игла, за да се изтегли много малко количество от туморната тъкан (това може да се направи под локална анестезия). Често, за да се знае с точност откъде да се вземе материал, процедурата се извършва заедно с рентгеново или компютърно сканиране, което цели да насочи лекаря.
• Отворената или хирургична биопсия се използва обикновено, когато иглената не е дала нужната информация за поставяне на диагнозата и лекаря иска да продължи, за да може тя да бъде уточнена. По време на вземането на този вид биопсия пациентът е под обща анестезия.

След като се вземе биопсията, тя се дава на патолог, за да бъде прегледана под микроскоп и се извършват специални тестове, специфични за този тумор. Резултатите от биопсията могат да отнемат до две седмици, докато станат достъпни за лекуващите лекари и след което да потвърдят или отхвърлят диагнозата.

Диференциална диагноза на деструктивни костни лезии включва:

• Кисти на челюстта – най-често срещаните са одонтогенни кератокисти и дентигерни кисти
• Други тумори с растеж в костта като саркома и вторични, които метастазират от друга част на тялото и са злокачествени

При диагностицирането на амелобластома е важно да се отграничи този рядък тумор от всяко друго доброкачествено или злокачествено заболяване, което може да причини подобни симптоми. Поставянето на екзактна диагноза гарантира подходящо лечение. Понякога може да отнеме много време, за да може тя да бъде потвърдена, тъй като тези тумори са редки и трудни за идентифициране.

Други състояния, които могат да се проявят по подобен начин включват:

• Адамантинома – Амелобластомите често се наричат „адамантином на челюстта“, тъй като изглеждат много сходни гледани под микроскоп.
• Одонтогенна кератокиста – Доброкачествен тумор на челюстта, който обикновено е локализиран в долната челюст подобно на амелобластома. Пациентите имат симптоми на болка и подуване.
•  Амелобластен фибросарком – Той е рядък, но злокачествен тумор. Симптомите отново са болка и подуване на челюстта, нарастват бързо и изискват спешно внимание.
• Амелобластен карцином – Друг вид рядък тумор, който може да се класифицира като метастазиращ (злокачествен) амелобластом или амелобластен карцином. Разпространява се в белите дробове и други части на тялото. Има два подтипа първичен и вторичен и хирургичното лечение остава основен метод на лечение.

Как се лекува?

В следствие на редкия характер на амелобластома и следователно по-малкия брой докладвани случаи е трудно да се разработи най-ефективно и безопасно лечение за този тумор.  Изследванията показват, че химиотерапията е от малка или никаква полза при лечението на този тип тумори и се използва единствено за облекчаване на симптомите на пациентите.

Хирургично лечение

Най-ефективният и често срещан метод за лечение на амелобластома е хирургичното отстраняване на тумора. Хигургичното лечение може да бъде консервативно или радикално, като радикалното е по-инвазивна процедура, която изисква реконструкция на областта след отстраняване на тумора.

Оперативното лечение зависи от локализацията, размерите и типа на туморния процес. По-малки тумори, без перфорация в костта или допълнителна експанзия на процеса в челюстта, могат да бъдат лекувани чрез кюретаж и маргинални резекции, запазвайки целостта на челюстта. Това се извършва под анестезия и често пациентите се хоспитализират. След манипулацията пациентът се проследява на всеки 4-6 месеца с рентгеново изследване, за да се проследи заздравяването и да се открият евентуални ранни рецидиви.

Уникистичните амелобластоми с малък размер, без доказателства за експанзия в костта могат да бъдат лекувани консервативно. По-големите тумори, които са перфорирали костта и са нахлули в меките тъкани, се лекуват радикално чрез премахване на цялата челюст с 5-10 мм граница от всяка страна. Тази процедура е известна като мандибулектомия/максилектомия. При отстраняване на половината от челюстта, терминът е хемимандибулектомия/ хемимаксилектомия. Ако се отстрани повече от половината челюст – субтотална мандибулектомия/ максилектомия, а при отстраняване на цялата челюст, това се нарича тотална мандибулектомия/ максилектомия. Ако амелобластомът е 2 см в максималния си размер, тогава радикалното лечение води до 4 см дефект на челюстта. Повечето агресивни амелобластоми обаче са с размер близо 3-4 см, когато се диагностицират, поради което лечението оставя големи дефекти. За постигане на ефективно лечение е необходима широка екзцизия, „ широк хирургичен ръб“ 5-10 мм, което означава, че туморът се отстранява заедно с малко количество здрава тъкан. Този метод гарантира отстраняването на всички туморни клетки и намалява риска от рецидивиране на процеса на по-късен етап. Въпреки това, при възвръщане на туморния процес, може отново да се стигне до оперативно лечение.

Реконструкция

При маргиналната мандибулектомия, непрекъснатостта на челюстта се запазва и обикновено няма абсолютна необходимост от реконструкция. При малки резекции на мандибулата (под 4 см) може да се мисли за костна присадка от тазовата кост и се използват титаниеви пластини и винтове за закрепване на костта. Необходими са 4-6 месеца, за да се стабилизира костта. След това могат да се планират импланти.

  „Транспортно разсейване на челюстта“

Представлява друг метод за възстановяване на загубената прекъснатост на челюстта. Обикновено при малък дефект тази техника използва съседна, незасегната кост, счупвайки малка част от нея и премествайки парчето след една седмица със скорост 1 мм на ден, като по този начин се разпръсква съсирека. Точно както фрактура зараства със съсирек, в крайна сметка разширеният съсирек запълва костта и дефекта. Предимството е, че не се налага присаждане на допълнителна тъкан и се минимизира заболеваемостта.

За да бъде успешна техниката, от решаващо значение е да се избере подходящ случай, гарантиращ, че обвивката на меките тъкани има добро уплътнение по време на целия процес (да не позволява слюнка да проникне, в противен случай съсирекът ще инфектира и ще се наруши заздравителния процес).

Цялата процедура може да отнеме 4 месеца с множество стъпки за завършване на реконструкцията. Поради продължителния характер и други рискови фактори, резултатите са непредвидими, особено при по-големи дефекти. Препоръката е тази техника да се използва при по-малки дефекти или при пациенти в напреднала възраст с предшестващи здравословни проблеми, при които не е възможна свободна трансплантация на тъкан в челюстта или анамнеза за две или повече провалили се трансплантации. Много хирургични центрове нямат възможност за извършване на процедури със свободно ламбо и това може да бъде алтернатива в тези ситуации.

Ламбо реконструкция

За дефекти над 4 см и такива, включващи меките тъкани, ламбо реконструкцията е златен стандарт. При тази техника се взима парче от кост с подходящ размер от фибулата (кост в подбедрицата), бедрената кост или скапулата (лопатката). Заедно с костта се взимат и кръвоносни съдове (артерия и вена), които след това анастомозират в артерия и вена на шията с помощта на микроскоп и техника наречена микроваскуларен тъканен трансфер. Това е автономна трансплантация, при която се използват тъкани от собсвеното тяло на пациента и се трансплантират, за да се възстанови челюстта. Това е сложен процес и процедурата може да отнеме до 12 часа. Има вероятност 1:20 тъканта да не се приеме и да е необходима нова, алтернативна такава. Най-често използваното ламбо е от фибулата (кост в подбедрицата).

Извършват се скенирания, за да се гарантира, че има три съда доставящи кръв към крака и че са непокътнати, за да се отстрани част от костта заедно с кръвоносния съд. Това оставя другите две артерии непокътнати, осигурявайки кръвообращение на крака. Всеки с анамнеза за клаудикация (мускулна болка и спазми при активно движение) е изключен от този тип съдова хирургия.

Тазовата кост е алтернатива, особено за заместване на ъгъла на долната челюст. Предимствата са, че има добра костна височина, но е трудно да се заменят повече от 7-8 см челюст, така че се прилага предимно при хемимандибулектомии/ хемимаксилектомии. Недостатъци са, че при някои пациенти (напр. със затлъстяване), може да се образува херния или промени в походката. Затова ламбо от тазовата кост се счита за второстепенна опция в сравнение с ламбо от фибулата.

Друга опция е ламбо от скапулата (лопатката), което е добра алтернатива, когато не може да се използва фибулата по медицински или технически показания.

Въпреки ламбо реконструкцията, в зависимост от размера на тумора, някои хора могат да развият проблеми с дъвченето или преглъщането на храна, проблеми в говора или изтръпване на устните, брадичката или бузите.

Проучвания върху амелобластома

Проучват се гени, които изглежда често мутират, водейки до амелобластоми – като BRAF и SMO гени. Мутациите, наблюдавани в тези гени, изглежда са свързани с липсата на контрол върху растежа и деленето на клетките, което в крайна сметка води до развитието на туморен процес. Има разработени и одобрени таргетни терапии за тези мутации, използвани при други видове тумори. По тази причина се мисли, че в близкото бъдеще лекарства като Вемурафениб, който директно е насочен към BRAF мутацията, могат да бъдат тествани за тяхната ефективност при лечението на амелобластомни тумори. Това обаче са средства за химиотерапия, които имат своите странични ефекти. Те включват увреждания на черния дроб и бъбреците, кашлица, рак на кожата и кръвта. Тези лекарства понастоящем могат да се използват само в пробна/ клинична среда и може да имат роля при неконтролиран амелобластом, разпространил се в основата на черепа, но са необходими още изследвания, за да бъде доказано това.