Сарком на Юинг

Ewing sarcoma

Какво представлява?

Сарком на Юинг е рядък вид рак, който в 85% от случаите се формира в костите и меките тъкани. Той принадлежи към група тумори познати като “семейството на саркомите на Юинг”. То включва:

  • Сарком на Юинг – форма на първичен костен рак;
  • Екстра Костен сарком на Юинг – тумор, който в повечето случаи се формира в меките тъкани, а не в костта;
  • Тумор на Аскин – сарком на Юинг, който се формира в гръдната стена;
  • Примитивен невроектодермален тумор – сарком на Юинг, чийто клетките изглеждат като нервни клетки, погледнати под микроскоп;

Саркома на Юинг е втория най-често диагностициран костен рак при деца и млади хора, след остеосаркома. Той може да се формира навсякъде в тялото, но най-често се открива в таза, гръдния кош или в костите на краката.

Саркома на Юинг възниква във всяка част на костта с почти еднаква честота. В повечето случаи се открива в плоските кости, като ребрата или таза.

Примитивните невроектодермални тумори (PNETs) са група от тумори от семейството на саркома на Юинг, които са силно агресивни, слабо диференцирани и образуват група тумори, определени от външния си вид, за които се смята, че произлизат от постганглионни парасимпатикови първични клетки, разположени в цялата парасимпатикова автономна нервна система. Семейството на PNET тумори се разделят в следните 3 групи въз основа на тъканта на произход:

  • периферна PNET,
  • CNS PNET и
  • Невробластом

Смята се, че периферният PNET (pPNET) е идентичен със семейството на туморите на Юинг (EFTs). Туморите, които демонстрират невронна диференциация чрез светлинна микроскопия, имунохистохимия или електронна микроскопия, традиционно се наричат ​​PNET, а тези, които не са диференцирани от тези анализи, са диагностицирани като сарком на Юинг.

Сред cPNET са медулобластома, пинеобластом, мозъчен невробластом, епендимобластом, медулоепителиом, първичен рабдомиосарком и атипичен тератоиден/рабдоиден тумор.

Въпреки че тези тумори са изключително редки, годишната им честота от раждането до 20-годишна възраст е 2,9 на милион население. pPNET обикновено присъстват през второто десетилетие от живота, с лек превес при мъжете.

Те представляват 4-17% от всички педиатрични тумори на меките тъкани

Кого засяга?

Честотата на заболеваемост – в Европа всяка година има малко по-малко от два случая на диагностициран сарком на Юинг на милион души (1,90 / 1 000 000).

Саркома на Юинг може да се появи във всяка възраст, но е много рядък за хора над 30 години. Пикът на заболели е между 10 и 24 годишна възраст. Това е в пряка зависимост с времето, в което костите растат най-бързо. Средната възраст на пациентите със сарком на Юинг е 15 години.

Това заболяване се появява по-често при мъже. Въпреки това, във възрастовата група 0 – 14 заболелите са по равно – момичета и момчета.

Саркома на Юинг представлява около 1.5% от всички ракови болести при децата.

За съжаление, степента на преживяемост при саркома на Юинг не се е подобрила значително през последните 30 години.

Какво го причинява?

Има много проучвания относно възможните причини за възникването на саркома на Юинг, но точната причина за момента остава неизвестна.

Възможно е развитието на заболяването да е свързано по някакъв начин с периода на бърз растеж на костите. Това би обяснило масовата му появата при юношите.

Рискови фактори:

Няма известни наследствени рискови фактори, които причиняват саркома на Юинг.

Няма потвърдена връзка между каквито и да било фактори от околната среда и саркома на Юинг.

Биология на саркома на Юинг

През последните години са правени много проучвания за биологията на саркома на Юинг, които да помогнат в разбирането на това какво причинява трансформирането на клетките в канцерогенни. Въпреки това, все още има много въпроси, на които няма отговор. Най-новите проучвания помагат за знанията на специалистите, но всичко се случва много бавно.

Знае се, че клетките носят важна информация в техните хромозоми, наречени “гени”. Тези гени “инструктират” клетките как да се делят и растат нормално. Повредата на даден ген може да доведе до различно поведение на клетката и тя да прерасне в анормална, което би могло да доведе до развитие на раково заболяване.

Знае се, че почти всички пациенти със сарком на Юинг имат един и същи повреден ген, въпреки че не знаем какво причинява повредата.

Гените са съставени от молекули, наречени ДНК. В клетките ДНК се открива в дълги низове, наречени хромозоми. Всяка хромозома е съставена от хиляди гени един след друг. Знае се, че при саркома на Юинг се наблюдава т.нар. хромозомна транслокация – това означава, че част от хромозомата се е откъснала и се е “залепила” за грешната хромозома или понякога има размяна на участъци от ДНК между една хромозома и друга.

Транслокациите поставят гените в грешен ред по протежение на хромозома и това може да означава, че гените се включват и изключват погрешно, по начин, който може да причини рак или други заболявания.

Хромозомите

На снимката виждате хромозомите в човешкото тяло. Хората имат 23 двойки хромозоми. Всяка двойка съдържа 1 копие от майката и 1 копие от бащата (така можем да наследим черти и от двамата родители). Една двойка от хромозомите формира “половите хромозоми”. Ако човек има XY – той е мъж, ако са XX е жена.

Хромозомите са номерирани с номер от 1 до 22 (половите хромозоми са номер 23). Хромозома 1 е най-дългата, 2 е малко по-къса и т.н. до номер 22, която е най-късата.

Сарком на Юинг

Диаграмата показва пълния набор от човешки хромозоми.

Фигура 2 е микроскопска снимка, която показва хромозомите като наниз в центъра на клетката. Изучаването на хромозомите се прави от учени наречени “цитогенетици”.

Транслокации на хромозомите

В около 95% от случаите на сарком на Юинг, е налице транслокация между хромозомите. Знае се, че именно тази транслокация е причината за появата на заболяването.

Конкретната транслокация при сарком на Юинг, примитивен невроектодермален тумор и тумор на Аскин обикновено е мястото, където част от хромозома 11 се е преместила към хромозома 22, а част от хромозома 22 се е преместила в хромозома 11.

Когато четете за саркома на Юинг, можете да го видите изписано като t(11;22)(q24;q11). С “t” се изписва транслокация, а номерата в първите скоби показват за кои хромозоми се отнася.  Втората част в скобите показва каква част от хромозомата е включена. При някои пациенти със сарком на Юинг генетичните изменения са леки. Това са следните транслокации: t(21;22)(q22;q12), t(7;22), t(17;22);

Как транслокацията на хромозомите причинява проблем в клетките?

Когато се появи транслокация, тя взаимодейства с гените. Гените могат да бъдат “повредени” когато хромозомите се прекъснат, и така гените не могат да вършан своята нормална работа в клетката. Обратно, два гена могат да бъдат сдвоени, където хромозомите се съединяват. Това слива два гена заедно, създавайки така наречения „слят ген“, който има някои свойства на всеки ген. Всяко от тези действия може да бъде причина за появата на раково заболяване.

В случая на саркома на Юинг, транслокацията на хромозоми 11 и 22 сдвоява два гена, единя наречен EWS, а другия FLI1, така че формира “слят ген” наречен EWS-FLI1. Слети гени са открити в различни ракови заболявания, но EWS-FLI1 е специфичен за семейството тумори на саркома на Юинг и следователно служи като потвърждение на диагнозата на сарком на Юинг.

Симптоми и клинични признаци

Сарком на Юинг

Формацията на EWS-FLI1 слят ген инструктира клетката да създава EWS-FLI1 слят протеин, който е “транскрипционен фактор”. Тези фактори са много силни превключватели в клетката, способни да изключат много други гени. EWS-FLI1 води до ракови заболявания като включва и изключва грешните гени в грешното време, което води до безконтролно делене.

В повечето случаи, симптомите на всички саркоми са сходни. Конкретния вид се установява след направата на биопсия. За да не качваме излишна информация, то можете да прочетета материла

Най-често срещаните симптоми при сарком на Юинг са:

  • Маса, която може да се усети (опипва) при физически преглед;
  • Счупена кост (фрактура) в резултат от слабост на костта поради наличие на тумор – патологична фрактура;
  • Болка в костта, която се усилва през нощта, постоянна или прекъсваща, която не се повлиява от аналгетици;
  • Лесно образуване на синини;
  • Проблеми с подвижността – необясним ръб, скованост на ставите, намален обхват на движение;
  • Възпаление и чувствителност върху костта или ставата могат да се видят/усетят, ако туморът е близо до кожата. Подуването не винаги се вижда, тъй като тумора може да е дълбоко в тялото, например в таза.

По-рядко срещани симптоми:

  • Треска (позната като пирексия);
  • Умора или чувство на умора (наричани летаргия или умора)
  • Болка, придружена от изтръпване (игли)
  • Загуба на тегло и загуба на апетит
  • Задух

Симптомите варират при различните пациенти, възможно е и да са с различна тежест. Те могат да са леки в началото, да се появяват през няколко седмици или да се появят изведнъж. Някои пациенти споделят за изчезване на симптомите за дълъг период от време, преди да се появят изведнъж отново.

Симптомите могат да се проявяват седмици, месеци или дори по-дълъг период от време преди да бъде поставена диагнозата. Това е защото признаците на остеосаркома са относително общи и може да са сигнал за много други неща.

Как се диагностицира?

Както вече беше установено, симптомите на саркомите са много общи. Няма знак, по който да се разпознава от лекарите, които да поставят точна и ясна диагноза, че е точно това. Хората разказват за различен опит в търсене на медицински съвет по повод техни симптоми. Повечето от тях отиват при личния лекар. Други отиват до местните спешни центрове или друг тип лечебни заведения.

Някои хора бързо се ориентират към допълнителни тестове и изследвания или второ мнение, но често те трябва да се върнат отново при личните лекари три или четири пъти преди да могат да направят още изследвания. Първичния костен рак е много рядко заболяване и в повечето случаи личните лекари не могат да разпознаят симптомите.

Ето няколко случая, в които трябва да настоявате за допълнителни образни изследвания:

  • Деца, тийнейджъри или млади хора с необяснимо подуване на костта или болка, трябва веднага да бъде направена рентгенова снимка в рамките на 48 часа. Ако има минимално съмнение за нещо нередно с костите, то личния лекар веднага трябва да насочи пациента към специалист.
  • Възрастните пациенти трябва да бъдат насочени към специалист в рамките на 2 седмици ако резултата от рентгеновата снимка показва съмнение за костно образувание;

В случай, че рентгеновата снимка е нормална, но симптомите продължават, то пациента трябва да бъде насочен за повторна снимка или ЯМР, които да се направят от специалист в рамките на до две седмици (за възрастни) и до 48 часа (за деца);

Мултидисциплинарният екип включва (МДЕ):

  • Специалист по хирургия на саркомите;
  • Специалист по онкология на саркомите (онколозите са лекарите, които се грижат за пациентите с ракови заболявания);
  • Специалист по патология на саркомите (патолозите са лекарите, които използват лабораторни технологии, за да диагностицират заболяванията);
  • Радиолог (лекар, който диагностицира заболявания и състояния като разчита рентгенови снимки или скенери);
  • Специалист по медицинска помощ от специализиран център по саркоми – този, който може да окаже важна роля при лечението и грижите за пациенти с първичен рак на костите;

Какви изследвания са необходими:

Когато пациент е насочен към специализиран център по костни ракови заболявания за извършване на хирургическа операция, е необходимо да се направят допълнителни изследвания, които да потвърдят дали наистина се касае за рак на костите, и ако е така – какъв вид е. Може да се включат следните изследвания:

  • Рентген – правят се рентгенови снимки на костта, включително на ставите отгоре и отдолу. Това рентгеново изследване може  да покаже подуване около костта или области с анормален костен растеж. Препоръчително е да се прави рентгенова снимка на гръдния кош, за да се покаже дали ракът се е разпространил в белите дробове.
  • Кръвни изследвания:
    • Кръвната химия (урея и електролити) се проверява, за да се изследват нивата на нормалните соли, урея и креатинин, които са отпадъчни продукти. Този тест може да покаже дали бъбреците работят добре;
    • Пълната кръвна картина (ПКК) преброява броя на различните видове кръвни клетки в кръвта на пациента по това време.
    • Червени кръвни телца- които пренасят кислород в кръвта.
    • Белите кръвни телца – които са от съществено значение за имунната система (и общо за всеки тип);
    • Тромбоцити – които са от съществено значение за образуването на кръвни съсиреци и струпеи;
    • Нива на хемоглобин – който се намира в червените кръвни телца.
    • Чернодробни функционални тестове (LFTs), за да видите как работи черният дроб.
    • Скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) е тест за търсене на признаци на възпаление.
    • Нивата на C-реактивния протеин (CRP) се тестват, когато нивата на CRP се повишават при възпаление.
    • Нивата на алкалната фосфатаза (ALP) се измерват при пациенти със съмнение за остеосарком.

ЯМР

Този тип скенер е подобен на компютърен томограф (КТ), но вместо рентгенови лъчи се използват магнитни и радиовълни, за да се създаде много детайлно 3-измерно изображение.

Прави се ЯМР на цялата кост, за да се придобие ясна представа за тумора в костта. Използва се т.нар. контрастно вещество. То прави определени тъкани по-ясно видими и в по-голям детайл. Резултата от скенера трябва да се разчете от радиолог и да бъде изготвено становище. При някои пациенти е препоръчително да се направи ЯМР на цяло тяло, за да се види дали има и други кости с аномалии, където може тумора да се е разпространил (метастази)

КТ

Компютърен томограф (КТ). Може да бъде срещнат и като КАТ – компютърна аксиална томография (КАТ);

Скенерът взема рентгенови лъчи от много различни ъгли и компютър изгражда 3-измерна картина на тялото с много детайли. Снимките показват напречни сечения на вътрешността на тялото.

КT сканирането на белите дробове показва всякакви вторични тумори, където ракът може да се е разпространил (метастази). Използва се, ако резултатите от изследването  с ЯМР не са успели да потвърдят диагнозата остеосарком.

ПЕТ скенер

Това е “позитронно-емисионна томография”. Не всички болници разполагат с такъв скенер. Това изследване се прави, за да установи разпространението или метастазите на остеосаркома.

В повечето случаи ПЕТ скенер се прави на цяло тяло, не само на определена зона. Той се използва и за проследяване на резултата от лечението и дали то дава резултат.

Преди извършването на изследването, се поставя малка доза радиоактивна глюкоза. Отнема около час да се разпространи в цялото тяло. По време на изследването, което трае около час, пациента лежи на легло и скенера минава над него. Скенера открива къде радиацията е концентрирана и прави снимка. “Горещите точки” от ПЕТ скенера могат да открият метастази.

Резултатите от ПЕТ скенера се разчитат от радиолог.

Биопсията

Костната биопсия е специализирана процедура, която може да бъде извършена от специалист по ортопедична хирургия или саркома радиолог в хирургически център за рак на костите. Биопсията представлява вземане на малка проба от бучката или тумора, за да може патолога да изследва клетките и да определи дали е канцерогенно или не.

Биопсията може да бъде “иглена” или “отворена”.

  • Иглената биопсия: иглата се вкарва в тумора, за да се изтегли малко количество туморна тъкан (това може да се направи под местна анестезия). Често, за да се знае от къде точно да се вземе пробата, този тест се извършва успоредно с рентгеново или КT сканиране, което да насочи лекаря.
  • Отворена биопсия (или хирургическа биопсия): тя се използва по-рядко от иглената. Тази форма на биопсия се извършва по време на кратка операция за отстраняване на малко парче тумор, докато пациента е под обща анестезия. Това изследване обикновено се използва, ако иглената биопсия не дава достатъчно информация за диагноза и лекарят желае да проучи по-задълбочено.
  • Биопсия на костен мозък: в някои случаи на пациенти със сарком на Юинг ще бъде направена биопсия на костен мозък и ще бъде взета аспирация, за да се види дали саркомът на Юинг може да се е разпространил в костния мозък. Това не винаги се извършва, ако пациентът е направил PET сканиране.

Лечение при сарком на Юинг

За потвърждението на диагнозата сарком на Юинг, освен стандартните методи на биопсия е възможно да се направи и биопсия на костен мозък. В някои случаи на пациенти с този вид сарком може да бъде направена биопсия на костен мозък посредством аспирация, за да се види дали болестта се е разпространил в костния мозък. Това не винаги се извършва, ако пациентът е направил PET сканиране.

След направени всички изследвания и потвърдена диагноза сарком на Юинг от поне две независими медицински институции, следва да се започне лечение. В него е включена химиотерапия на цяло тяло (систематична терапия), както и отстраняване на основния тумор чрез операция и последваща лъчетерапия (локална).

На всеки пациент със сарком на Юинг се прилага индивидуална терапия, в зависимост от стадия на заболяването и първичното местоположение на основния тумор.

Лекуващия онколог е най-добрият специалист, който може да каже какви са опциите за лечение и какво можете да очаквате от него. При лечението на ракови заболявания е много важно пациентите и лекарите да работят в екип, да обсъждат възможностите и всяка настъпила промяна, за да се установи какво ще работи най-добре и как ще се справят със заболяването.

Общ преглед на лечението:

Обикновено последователността на различните фази при лечението е следната:

  • Химиотерапия, чиято цел е да намали тумора;
  • Операция за отстраняване на тумора;
  • Лъчетерапия, която цели да убие останали ракови клетки, ако има такива (въпреки, че не всеки пациент със сарком на Юинг ще бъде подложен на лечение с лъчетерапия);
  • Химиотерапия, която цели да убие остонали туморни клетки, ако има такива;
  • Проследяващо наблюдение, което регулярно да  проследява дали не са се появили нови ракови клетки на същото или друго място;

Фаза 1: Неоадювантна химиотерапия

Химиотерапията, която се прилага преди операцията се нарича неоадювантна. След като диагнозата е потвърдена и са направени необходимите изследвания, на пациентите се назначава химиотерапия включваща комбинация от лекарства. След резултатите от Euro Ewing 2012 – международно клинично изпитване за лечение на сарком на Юинг, стандартният режим на химиотерапия, който сега прилага при това заболяване, вече е световно признат като VDC/IE.

Фаза 2: Операция

След няколко цикъла на химиотерапия се третира основното туморно място. Когато е възможно, това означава че на пациента ще му бъде направена операция за премахване на основния тумор. В повечето случаи, това е възможно ако основния (първичен) тумор се намира в крайниците (ръка или крак) или на друго лесно достъпно място в тялото. При много пациенти има опция основният тумор да не може да се премахне лесно, ако се намира в таза или гръбнака, например.

Фаза 3: Патология

След като тумора бъде отстранен, патолога го подлага на детайлно изследване под микроскоп, за да установи дали той е изцяло премахнат и да разбере каква част от него е била напълно убита от приложеното лечение. Резултата от това изследване ще даде яснота как ще продължи лечението.

Фаза 4: Лъчетерапия

След операцията се прилага лъчетерапия в следните случаи:

  • тумора не е напълно премахнат;
  • повече от 10% от тумора е “жив” след направеното микроскопско изследване;

Точната доза и продължителността на лечението с лъчетерапия ще бъде преценено от специализиран екип от лекари, но обикновено се дава единична доза всеки ден (за няколко минути) за приблизително 5-6 седмици. Има случаи, в които лъчетерапията се прилага и преди операцията.

Протонна терапия

Протонната терапия е вид лъчетерапия, при която се използват лъчи от “протони” (енергизирани частици) вместо рентгенови лъчи (фотони), които се използват в конвенционалната лъчетерапия. Протонната терапия е по-целенасочена от конвенционалната и нанася по-малко вреди на здравите тъкани около тумора и останалите органи.

Фаза 5: Адювантна химиотерапия

Обикновено лечението с химиотерапия продължава и след операцията и може да бъде назначено по едно и също време с лъчетерапия. Това гарантира, че раковите клетки, които евентуално са излезли от основния тумор ще бъдат унищожени преди да имат възможността да образуват нов тумор.

При диагностицирането, при 25-30% от пациентите има доказателства, че ракът им се е разпространил в белите дробове, други кости или в костния мозък.

Ако има доказателство за наличие на разсейки в други части на тялото, тогава онколога и хирурга могат да предвидат премахването на вторичните ракови образувания с операция.